第二十六号様式（第四条の八、第四条の十一の二関係）（Ａ４）
中 間 検 査申 請 書
（第一面）
特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の３第２項又は第７条の４第１項
（これらの規定を同法第８７条の２又は第８８条第１項において準用する場合を含む。）の規定
により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
指定確認検査機関
日本ＥＲＩ株式会社 御中
平成 年 月 日
申請者氏名
印
第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者氏名
印
【検査を申請する建築物等】
※手数料欄
※受付欄 ※検査の 特例欄
※検査欄 ※決裁欄 ※中間検査合格証欄
平成 年 月 日 (予定日) 平成 年 月 日
平成 年 月 日
第ERI— 号
(実施日) 平成 年 月
日
第ERI— 号
（第二面）
建築主、設置者又は築造主等の概要
【1.建築主、設置者又は築造主】
【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 【ﾛ.氏 名】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.住 所】 【ﾎ.電話番号】 【2.代理者】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】 【3.設計者】
（代表となる設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 【4.工事監理者】
（代表となる工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】 （その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【5.建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】
（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者） 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者） 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】 【6.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
（第三面）
申請する工事の概要
【1.建築場所、設置場所又は築造場所】
【ｲ.地名地番】 【ﾛ.住居表示】 【2.工事種別】
【ｲ.建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】 第 号 【ﾛ.工事種別】
□
新築□
増築□
改築□
移転□
大規模の修繕□
大規模の模様替□
建築設備の設置 【ﾊ.建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】【3.確認済証番号】 第 号
【4.確認済証交付年月日】 平成 年 月 日
【5.確認済証交付者】
【6.工事着手年月日】 平成 年 月 日
【7.工事完了予定年月日】 平成 年 月 日
【8.特定工程】
【ｲ.特定工程】
【ﾛ.指定特定工程工事終了年月日】 平成 年 月 日 【ﾊ.検査対象床面積】
【9.今回申請以前の中間検査】 （第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ） 【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ） 【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ） 【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
【10.今回申請以降の中間検査】 （第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ） 【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
【11.確認以降の軽微な変更の概要】
【ﾛ.変更の概要】
【12.備考】
（第四面）
工事監理の状況
確 認 を 行
った部位、
材 料 の 種
類等
照合内容 照 合 を 行 っ
た設計図書
設 計 図 書
の 内 容 に
つ い て 設
計 者 に 確
認 し た 事
項
照合方法 照合結果
（不適の場合には
建築主に対して行
った報告の内容）
敷地の形状、高さ、
衛生及び安全
主要構造部及び主
要構造部以外の構
造耐力上主要な部
分 に 用 い る 材 料
（ 接 合 材 料 を 含
む。）の種類、品質、
形状及び寸法
主要構造部及び主
要構造部以外の構
造耐力上主要な部
分に用いる材料の
接合状況、接合部分
の形状等
建築物の各部分の
位置、形状及び大き
さ
構造耐力上主要な
部分の防錆、防腐及
び防蟻措置及び状
況
特定天井に用いる
材料の種類並びに
当該特定天井の構
造及び施工状況
居室の内装の仕上
げに用いる建築材
料の種別及び当該
建築材料を用いる
部分の面積
天井及び壁の室内
に面する部分に係
る仕上げの材料の
種別及び厚さ
開口部に設ける建
具の種類及び大き
さ
建築設備に用いる
材料の種類及びそ
の照合した内容並
びに当該建築設備
の構造及び施工状
況（区画貫通部の
処理状況を含む。）
（注意）
1
． 各面共通関係
数
字
は
算
用数
字
を、
単
位は
メートル
法を用いて
くだ
さい。
2
． 第一面関係
1)
申請者又は工事監理者の氏名の記載を
自署
で行
う
場合においては、
押
印を
省略
すること
が
で
きます。
2)
「
検査を申請する建築物等
」
の欄は、
該当
する
チェックボックス
に
「レ」マーク
を
入
れて
く
だ
さい。建築基準法第８８条第１項に規定する工作物の
うち
同法施行令第１３８条第２
項第１号に掲げる
も
のにあっては、
「
工作物（昇降機）
」
の
チェックボックス
に
「レ」マー
ク
を
入
れて
くだ
さい。
3)
※
印のある欄は記
入
しないで
くだ
さい。
3
． 第二面関係
1)
建築主、設置者又は築造主
が
２以上のときは、１欄は代表となる建築主、設置者又は築造
主について記
入
し、別
紙
に他の建築主、設置者又は築造主についてそれ
ぞ
れ
必
要な事項
を記
入
して添えて
くだ
さい。
2)
建築主、設置者又は築造主
か
らの
委任
を受
け
て申請を行
う
者
が
いる場合においては、２欄
に記
入
して
くだ
さい。
3)
２欄、３欄及び
５
欄は、代理者、設計者又は工事監理者
が
建築士事務所に
属
しているとき
は、その名
称
を書き、建築士事務所に
属
していないときは、所在地はそれ
ぞ
れ代理者、設
計者又は工事監理者の住所を書いて
くだ
さい。
4)
３欄、４欄及び
５
欄は、それ
ぞ
れ代表となる設計者、工事監理者及び建築設備の工事監理
に関し意見を聴いた者
並
びに申請に係る建築物に係る他のす
べ
ての設計者、工事監理者
及び建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者について記
入
して
くだ
さい。記
入
欄
が
不
足
する場合には、別
紙
に
必
要な事項を記
入
して添えて
くだ
さい。
5)
５
欄は、建築士法第２０条第
５
項に規定する場合（工事監理に係る場合に
限
る。）に、同
項に定
め
る資格を
有
する者について記
入
し、所在地は、その者
が
勤務しているときは勤
務先の所在地を、勤務していないときはその者の住所を、登録番号は建築士法施行規
則
（
昭和
２
５
年建設
省
令第３８号）第１７条の３
５
第１項の規定による登録を受
け
てい
る場合の
当該
登録番号を書いて
くだ
さい。
6)
６欄は、工事施工者
が
２以上のときは、代表となる工事施工者について記
入
し、別
紙
に他
の工事施工者について
棟
別にそれ
ぞ
れ
必
要な事項を記
入
して添えて
くだ
さい。
7)
建築物又は工作物の名
称
又は工事名
が
定まっているときは、７欄に記
入
して
くだ
さい。
4
． 第三面関係
1)
住居表示
が
定まっているときは、１欄の
「ロ」
に記
入
して
くだ
さい。
2)
２欄の
「イ」
は、建築物
が
建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物に
該当
する場合
に、
当該
各号の数
字
を記
入
して
くだ
さい。
4)
２欄の
「ハ」
は、認証
型
式部材等
製
造者
が製
造した
当該
認証に係る
型
式部材等を
有
する場
合に、その認証番号を記載して
くだ
さい。
5)
３欄、４欄及び
５
欄は、計
画
変更の確認を受
け
ている場合は
直前
の計
画
変更の確認につ
いて記載して
くだ
さい。
6)
８欄の
「ハ」
は、検査対象となる部分の床面積の合計に相
当
する面積を記
入
して
くだ
さい。
7)
９
欄及び１０欄は、記
入
欄
が
不
足
する場合には、別
紙
に
必
要な事項を記
入
して添えて
くだ
さ
い。
8)
１１欄は、
軽微
な設計変更
が
２以上あるときは、その一について記
入
し、別
紙
にその他の
軽微
な設計変更について、
必
要な事項を記
入
して添えて
くだ
さい。
9)
１１欄の
「ロ」
は、変更の内容、変更の理
由
等の概要を記
入
して
くだ
さい。
10)
１１欄は、
既
に中間検査を受
け
た
も
のにあっては、この申請を
直前
の中間検査を申請し
た建築主事等に対して行
う
場合には、確認
か
ら
直前
の中間検査までに生
じ
た
軽微
な設計
変更の概要について記
入
する
必
要はありません。また、それ以外の場合で、確認
か
ら
直前
の中間検査までに生
じ
た
軽微
な設計変更の概要についてこの欄に記載す
べ
き事項を記
載した書類を別に添付すれ
ば
、その部分について記
入
する
必
要はありません。
11)11
欄は、申請建築物について変更
後も
建築物の計
画が
建築基準関係規定に適合するこ
と
が明
ら
か
なこと
が
確
かめ
られた
旨
の図書を添えて
くだ
さい。
5． 第四面関係
1） 申請建築物（建築基準法第７条の５及び第６８条の２０第２項（建築物である認証型式部材等に
係る場合に限る。）の適用を受けず、かつ、建築士法第３条から第３条の３までの規定に含まれな
いものを除く。以下同じ。）に関する工事監理の状況について記載してください。ただし、特定工
程に係る建築物にあっては、この申請を直前の中間検査を申請した建築主事に対して行う場合に
は、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況について記入する必要はありません。また、そ
れ以外の場合で、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況についてこの書類に記載すべき
事項を記載した書類を別に添付すれば、その部分について記入する必要はありません。
2） 申請建築物が複数の構造方法からなる場合には、それぞれの構造の部分ごとに記載してください。 3） 接合状況のうち、鋼材等の金属材料の溶接又は圧接部分に係る内部欠陥の検査、強度検査等の確
認については、当該部分に係る検査を行った者の氏名及び資格並びに当該検査に係るサンプル数
及びその結果を記載してください。
4） 材料のうち、コンクリートについては、四週圧縮強度、塩化物量、アルカリ骨材反応等の試験又は
検査（以下「試験等」という。）を行った者、試験等に係るサンプル数及び試験等の結果について
記載してください。
5）「特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況」は、建築基準法施行令第
３９条第３項、第８１条第１項第３号、第８２条の５第７号又は第１３７条の２第１号イ（３）
の規定の適用を受ける部分について記載してください。
6）「居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積」は、建築基
準法施行令第２０条の７第１項第１号に規定する内装の仕上げに用いる建築材料の種別並びに当
該建築材料を用いる内装の仕上げの部分及び当該部分の面積について記載してください。
る部分について記載してください。
8）「開口部」は、防火設備の設置が義務付けられている部分、建築基準法第２８条第１項の規定の適
用を受ける部分及び同法第３５条の適用を受ける部分について記載してください。
9）「照合結果」は、「適」・「不適」のいずれかを記入し、工事施工者が注意に従わなかった場合には
「不適」を記入してください。また、不適の場合には建築主に対して行った報告の内容を記載して
ください。
10） 消防法（昭和２３年法律第１８６号）第９条の２第１項に規定する住宅用防災機器の
位置及び種類その他ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、備考欄又は別紙に記載し
て添えてください。
11） この書類に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、この書類を別途提出する
